“向人民汇报 让人民满意”主题系列新闻发布会（医疗保障专场）

新闻界的各位朋友，女士们、先生们：

大家上午好！欢迎参加宁津县政府新闻办新闻发布会。

今天，我们邀请县医疗保障局党组书记、局长袁慧泉先生，县医疗保障局医保待遇结算科科长王建功先生，县医疗保障局办公室主任兼信息和综合科科长徐建章先生，向大家介绍我县在医疗保障方面的开展情况。

首先，请袁慧泉先生介绍我县在医疗保障总体情况。

大家上午好!

我谨代表县医疗保障局，对出席今天新闻发布会的各位领导、来宾和新闻媒体的记者朋友们表示热烈欢迎，同时，也向长期以来关心、支持我县医疗保障事业发展的新闻媒体及社会各界表示衷心的感谢!

今年以来，县医保局紧紧围绕医疗保障高质量发展这一主线，秉承倾心为民、匠心服务的宗旨，不断提高医保报销待遇，深化医保支付方式改革，狠抓医疗保障行风建设，提升人民群众满意度。下面，就扎实推进医保工作提高群众满意度，作如下发布：

一、基本医保待遇水平不断提高

今年1月1日起，城乡居民普通门诊年度支付限额由80元提高到200元，9月1日起，职工普通门诊年度支付限额提高到1500元。门诊慢特病（大病卡）医保支付病种由原来的职工33种、居民26种统一扩大到70种；门诊慢特病待遇认定下放到县医院、县中医院2家二级综合医院，恶性肿瘤、肾透析等病种随时申报、随时办结，次日享受待遇；其它病种申报时限由原来30个工作日压缩至10个工作日。基本医保、大病保险、医疗救助与“德州惠民保”形成有效衔接，逐步构建起多层次医疗保障体系。截至目前，全县职工和居民本地和异地享受待遇（普通门急诊、门诊慢特病和住院）74.8万人次，同比增加6.7 %；就医总费用59876万元，同比增加10.7 %；基金报销支付33755万元，同比增加16.8 %。

二、医保脱贫攻坚成果持续巩固。将困难群体人员在医保报销系统中标识，享受“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。今年上半年完成所有帮扶对象标识的更改，取消所有脱贫享受政策人员标识，增加了263个低保边缘人员标识，全额资助低保边缘人员缴费。截至目前，实施困难人员医疗救助10837人次，救助基金支付244.05 万元，最大限度减轻了困难人员的就医负担。

三、异地就医联网结算范围不断扩大

今年以来以“无证明城市”建设为契机，加快推进医保信息化建设，6月份医疗保障核心网络在我县正式运行，医保专网与政务外网形成有效衔接。今年以来全面取消了省内异地就医备案手续。跨省异地就医可通过国家医保APP、医保电子凭证、微信支付宝“德州医保”小程序掌上自助备案，异地备案直接备案到就医地，不再限于1家医院。持续扩大门医保联网医院覆盖面，目前我县20家定点医院已实现门诊异地联网结算，避免了患者就医地与参保地之间往返，减轻了群众就医垫资压力。

四、县、乡、村三级医保服务体系初见成效

今年以来加快推进基层医保服务站点建设，将群众反映强烈、办理频次高的业务下沉，实现了县、乡、村三级医保服务全覆盖。目前我县21家医保定点医院和12个乡镇（街道）便民服务大厅设立了医保服务站，71家党群服务中心、122个村卫生室（社区卫生服务站）、76家定点零售药店、6家金融机构设立医保服务点，全县900多名社会化“网格员”协助宣传医保政策，积极打造“15分钟医保服务圈”。 为改变村卫生室多年不能为群众报销的现状，积极推进村卫生室联网结算进程，目前全县122个村卫生室已实现联网报销，让老百姓在家门口就享受到医保结算服务。

五、“舒心就医”应用场景积极推进

今年以来，作为全市试点县率先推进“舒心就医”应用场景，通过依托德州市个人信用积分“先看病、后付费”的服务新模式，在县医院开展“舒心就医”智慧医疗应用场景，服务普通门诊参保职工。一是无需“先付费”，即可进行检查、检验、取药、治疗等，产生的费用扣除相应的信用额度，在就诊结束后72小时内一次性完成支付就可以。二是不必“来回跑”，在家即能实现线上医疗报销结算，平均就诊时长由3.5小时缩短至45分钟，有效解决了患者检查排队、缴费排队、取药排队带来的“看病难、看病繁”状况，打通了服务群众“最后一公里”。截至目前，宁津县签约人数16879人（全市签约人数26749人），舒心就医使用8247人次，累计授信金额84.18万元，累计履约金额54.28万元；医保报销12.51万元，医保卡支付40.52万元。6月1日县政府副县长张斌在全市“舒心就医”应用场景推进现场会议上作经验介绍；8月10日全市医疗保障经办工作会议上，宁津县医院作交流发言；10月21日被《中国改革报》刊发推广。

六、医保支付方式改革持续深化

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，5月1日将县妇幼保健院、大曹镇卫生院、刘营伍卫生院纳入全市第二批中医日间病房结算试点，目前有6家，24个中医病种纳入医保支付，参保患者在门诊接受治疗也享受住院医保待遇，实现了“治疗在院、休养在家、痛苦减轻、负担减少”的目的。目前我县6家中医日间病房试点医院累计结算人次2010人，累计发生医疗费用824万元，次均费用4100元；医保报销679万元，报销比例82%。

区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）启动以来，我县有住院业务的20家医院已开展了DIP付费结算，已实现DIP病种目录查询、结算清单上传、月度预结算，按时间节点已完成全市DIP推进工作要求。通过实现住院按DIP支付费用，倒逼医院在提高医疗资源有效利用、开展重点学科建设、提升医疗水平、实行医院成本管控等方面下功夫，确保医保基金高效使用。

七、医保基金监管效能不断强化

一是在全县定点医院全部安装医保智能监控系统基础上，将基金智能监控系统向定点药店延伸，实现医药机构医保智能监控系统全覆盖，医疗行为事前、事中、事后全方位监管。二是积极推进基层医疗机构身份证、社保卡和医保电子凭证“三合一”读卡器的安装，实现实名制就医制度，确保参保人员医保账户安全有效，避免盗刷行为的发生。截至目前，全县21家定点医院、76家定点药店全部安装医保智能监控系统。三是推进基金监管方式创新，综合运用定点准入、费用审核、协议管理、经办稽核、信息监管等多种手段，打击假病人、假病情、假票据“三假”欺诈骗保行为，维护基金安全。目前共检查医药机构 68家，追回违规医保基金 97.87万元，解除医保协议的药店 2家，移送公安部门案件1件。

八、医保行风建设不断加强

今年以来，以创建“五零”岗位为契机，促进医保行风建设大转变。相继开展了每周三“医保业务”大讲堂，“学三定、明职责”，医保业务“比武大练兵”活动，依托“德州市医疗保障业务培训”平台，在全县医保系统和定点医疗机构开展业务培训，有针对性地补齐经办人员政策掌握不充分、系统操作不熟练和经办经验不足等问题，增强经办人员业务水平和经办能力。持续开展“医保干部走流程”专项行动，聚焦医保高频事项，针对群众“急难愁盼”堵点问题，以体验促改变。按照县委组织的群众满意度电话调查反馈的居民医保缴纳费用高、报销比例低、报销流程麻烦等重点问题，逐条进行分析，制定整改方案，限期整改落实。共梳理维护参保人员电话号码32万余条，为“一条短信”工作法宣传医保政策奠定了基础；充分利用“宁津医保”微信公众号、县电视台、新时代文明实践活动、赶大集等线上线下相结合的方式开展医保政策宣传；结合居民医保征缴印制宣传材料，通过基层医保服务站点发放到群众手中，让参保群众充分了解医保政策，提升群众医疗保障工作满意度。

2022年县医保中心待遇结算窗口被评为德州市打造“五型”机关和干部队伍试点工作“五零”岗位，试点医院推行的“舒心就医”模式走在全市前列。全县医疗保障工作取得的这点成绩，是在县委、县政府的正确领导下，在有关部门单位的支持配合下，在广大新闻媒体朋友的关心、支持和帮助下取得的。下一步，我们将一如既往，秉承倾心为民、匠心服务的宗旨，认真履职担当，推动全县医疗保障高质量发展，为群众提供更好的医疗保障服务。

以上就是我们医疗保障总体情况，介绍完毕，谢谢！

现在回答记者提问，请在提问前举手并通报所属新闻机构名称。

问题1：您好，我是宁津报的记者。请问我县居民医保和职工医保报销待遇是怎样规定的？

王建功：谢谢您的提问。

职工医疗保险和居民医疗保险在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年人均缴费几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇也相应不同。目前，职工医保政策范围内住院医疗报销费用比例约80%左右，居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例约70%左右。

我市一、二、三级医院起付标准分别为200元、500元和650元。年度内第二次住院的起付标准在第一次住院的基础上降低50％，第三次及以上住院的，不再设置起付标准。职工基本医疗保险的最高支付限额为15万元。

在一、二、三级医院的报销比例也有详细划分的：

参保职工在统筹区域内一级及以上协议定点医疗机构门诊发生的政策范围内医药费用，起付标准400元，起付标准以上部分由门诊统筹基金支付60%，每人每年最高支付限额1500元。参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人年度最高支付限额。参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。

居民医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。参保居民在村（站）级、乡镇（社区）定点医疗机构发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付线，基金支付比例50%，年度基金最高支付限额由80元提高至200元。原门诊观察（门诊输液）政策不再执行。参保居民在本市发生的普通门诊统筹费用结算继续执行定点签约制度。参保居民就近选择一家乡镇（社区）定点医疗机构作为普通门诊统筹签约定点机构，该机构所属的一体化管理定点卫生室（含社区卫生服务站）作为村（站）级普通门诊统筹定点。签约后，原则上一个医疗年度内不得变更。符合条件的异地长期居住人员和临时外出就医人员，在备案地发生的符合条件的普通门诊费用可开通异地就医普通门诊直接结算服务，其中：异地长期居住人员基金支付比例、最高支付限额执行市内标准；临时外出就医人员个人首先自付10%后，基金支付比例执行市内标准，最高支付限额与市内费用累计计算。参保居民在备案地二级及以上定点医疗机构发生的，符合报销条件但未进行联网结算的门诊费用，可持门诊发票和明细清单回参保地办理报销。居民普通门诊统筹待遇仅限本人使用，家庭成员之间不得通用，一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度，不重复享受医疗保障待遇。

回答完毕。

问题2：您好，我是宁津县融媒体中心的记者。刚刚袁局长提到推进基层医保服务站点建设是今年的重点工作，请问在推动15分钟医保服务圈建设方面采取了哪些措施？

徐建章：谢谢您的提问。

为优化医疗保障公共管理服务，推进医保业务下沉，目前我县21家医保定点医院和12个乡镇（街道）便民服务大厅设立了医保服务站，71家党群服务中心、122个村卫生室（社区卫生服务站）、76家定点零售药店、6家金融机构（建设银行3家、工商银行3家）设立医保服务点，全县900多名社会化“网格员”协助宣传医保政策，通过网格员“吹哨报到”系统为群众帮办代办医保业务，构建起县、乡、村三级“一体四支撑”的医疗保障网络体系。

为确保社会化“网格员”发挥作用，一是要求各乡镇（开发区、街道）组织网格员通过村（社区）和企业微信工作群、入户走访等形式，帮助辖区参保群众办理相关医保业务，及时将医保部门推送的医保政策宣传到每家企业、每户群众，并将工作情况及时、准确录入网格化大平台“例行工作”模块。二是要求网格员及时解答群众医保政策咨询，收集群众反映的急难愁盼问题，对无法自行办结的，通过网格化治理大平台，“吹哨报到”至乡镇（街道），对超出乡镇（街道）处置能力的，及时转办给医保部门办理。

为改变我县村卫生室多年不能为群众联网报销的现状，今年将村卫生室规范化建设当做一项重要任务抓紧抓好。一是加强组织保障，明确工作分工。县医保局成立推进村卫生室规范化建设专班，乡镇卫生院成立推进村卫生室规范化建设小组，靠上抓、具体抓。二是建立健全机制，强力推进工作。与县卫健局紧密配合，实行“每周碰头会”制度，梳理问题、讨论难点、推进工作。对村卫生室规范化建设任务实行“每周一通报”制度，通报本周工作进度，明确下周工作任务。适时召开工作现场办公会议，对存在的问题现场点评，限时整改。三是压实工作任务，严格落实责任。将全县有建设任务的16家乡镇卫生院划分6个责任区，由班子成员、副科级干部分别帮包，抓认识、抓进度、抓成效。5月23日，与县卫健局共同出台了《关于做好全县村级卫生室规范化建设的意见》，5月25日召开了推进村卫生室规范化建设会议，6月8日组织16个乡镇卫生院院长赴庆云县学习先进经验，9月3日召开乡镇卫生院医保站长会议，9月24日召开村卫生室负责人会议，全力推进村卫生室联网结算工作。协调县建行出资为村卫生室安装读卡器，协调县移动公司加班加点安装网线，并将村卫生室年网费由1140元降为840元。目前全县122个村卫生室（社区卫生服务站）已实现联网结算，实现历史性突破。

另外，按照“县镇同权”改革要求，异地就医备案、手工报销、单位参保登记等16项业务下沉到宁津县行政审批服务局柴胡店镇分局，努力打造“15分钟医保服务圈”，打通服务群众最后一公里。

回答完毕。

由于时间关系，我们的提问环节到此结束。刚才，4位发布人介绍了我县在医疗保障方面的开展情况，请各媒体做好宣传报道。如需进一步了解情况，请与宁津县委宣传部联系，电话：5225509。

今天的发布会到此结束。谢谢大家！